(一)内因：药品销售及利益分配的既有模式
1、2016年前医药代表行业粗放式发展拉长药品流通环节
医疗机构和药企之间天然存在一种微妙关系。药企先期投入巨资研发药物，而“用药权”则掌握在医疗机构的医生手中，药企必须向医疗机构作有效推广，才能回收成本乃至盈利。而对医疗机构来说，很多疾病的有效药不止一种，医生需要充分了解各种药物的特点和区别，从而更好地满足患者的特殊需求。在双方诉求推动下，催生出了医药代表这一职业。作为医疗机构和药企连接的纽带，医药代表接受药企的委托，为其推销药物，通过开展学术会、研讨会等形式，向医疗机构宣传药物的功效，达到有效推广的目的。
本世纪初，随着营商环境的发展，医药行业逐渐认识到信息的价值，扮演信息互通渠道的医药代表已经不再依赖于药企存在，而是和药企相伴相生，一些能力卓群的医药代表甚至取得了话语主导权。这就导致医药代表迅速发展壮大，并具备了一定的议价能力。由于很多医药代表的佣金标准攀升，渐渐失去合理性，无法通过药企经营账目正常列支，药企和医药代表达成一种新的合作关系，即医药代表自行组建或入职医药销售公司，和药企、医疗机构分别建立购销关系。药企以较低价格，将药品销售给医药销售公司，医药销售公司以较高价格，将药品销售给医疗机构，中间留存的购销差价，就是本应付给医药代表的佣金。
在这一背景下，医药代表行业迅速发展出了多级经销模式，一级(全国级)经销商对接药企，末级(县、区、乡、镇、街道级)零售商对接医疗机构，而中间环节又增设了诸多次级(省、市级)批发商，将药品流通线不断拉长。这种现象最终导致药品中间流通环节层层加价，医疗机构采购时，已经支出了相当不合理的成本。另一方面，患者持医生开具的药方去抓药时，医药代表为了答谢医生选择该种药物，也会给医生一定的回扣。回扣会作为药品流通环节的成本，添加到药价当中，进一步拉高了终端药价。
全文发布|医药行业涉税刑事风险报告(2022)
2、“4+7”带量集中采购和“两票制”强制缩短药品流通环节，重塑医药代表行业
近年来，药价悬殊问题已经关涉到国计民生，国家对症下药采取了两方面措施：一是直接限制药价。主要是发改委、医保局等部门牵头，通过政府指导价、定价审核等方式管控药品销售价格。但这一措施收效甚微，首先价格管控有违市场经济体制，其次医疗机构和药企的利润都是相对合理的，对这两类主体过度管控反而将会使其难以生存;二是缩短药品流通环节。随着医药代表的高额佣金和医生回扣问题成为公开的秘密，国家将目光着眼于药品流通环节，试图通过缩短流通链条，不同程度地打击药企和患者之间的各类中间商。这一措施又包含两个代表性方案，一是“4+7”带量集中采购，二是“两票制”。
(1)公立医疗机构药品“4+7”带量集中采购的实施
“4+7”带量集中采购，就是在4个直辖市和7个城市试点政府出面牵头、公立医疗机构和药企直接签订药品带量购销合同，进行药品集中采购和使用。通过带量采购、以量换价，以及建立直接购销关系，降低药品采购成本，进而实现控制药品销售价格的目的。2018年11月14日，中央全面深化改革委员会第五次会议上首次提出国家组织药品集中采购试点，次日，《4+7城市药品集中采购文件》出台。2019年1月1日，国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，对“4+7”带量集中采购提出了具体要求。
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